ZAŁĄCZNIK NR 1 - FORMULARZ OFERTY

(pieczęć wykonawcy)
Oferta w postępowaniu
Ja, niżej podpisany (My niżej podpisani):
Działając w imieniu i na rzecz:
Składam(y) ofertę na wykonanie zamówienia, którego przedmiotem jest:
Usługi pośrednictwa ubezpieczeniowego dla Grupy Kapitałowej ENEA oraz usługi doradztwa ubezpieczeniowego dla ENEA SA

Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia:

Część 1: Usługi pośrednictwa ubezpieczeniowego dla Grupy Kapitałowej ENEA

Oferujemy maksymalny poziom kurtażu brokerskiego wypłacanego przez zakład ubezpieczeń od składki ubezpieczeniowej płaconej przez Spółki Grupy Kapitałowej ENEA w wysokości …………%

Część 2: Usługi doradztwa ubezpieczeniowego dla ENEA SA

Oferujemy wykonywanie usługi doradztwa ubezpieczeniowego za cenę:

Zakres usługi	Wynagrodzenie Wykonawcy jednostkowe netto (roboczogodzina)	Szacowana liczba godzin	Łączna cena netto oferty (BxC)
A	B	C	D
1	Usługi doradztwa ubezpieczeniowego dla ENEA SA	………zł	1 000	………….…zł

ŁĄCZNA CENA NETTO OFERTY DLA CZĘŚCI 2: ……………………………………………………………………… zł,

CENA NETTO SŁOWNIE: ………………………………………………………………………………………………

Oświadczam(y), że:

jestem(śmy) związany(i) niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert,

zamówienie wykonam(y) dla wskazanych powyżej części:

Część 1:

samodzielnie / z udziałem podwykonawców

Części zamówienia, które zostaną zrealizowane przy udziale podwykonawców: Lp. Nazwa podwykonawcy Części zamówienia 1. 2.
Jednocześnie oświadczam(y), iż za działania i zaniechania wyżej wymienionych podwykonawców ponoszę(simy) pełną odpowiedzialność w stosunku do Zamawiającego jak za swoje własne. Część 2: samodzielnie / z udziałem podwykonawców Części zamówienia, które zostaną zrealizowane przy udziale podwykonawców: Lp. Nazwa podwykonawcy Części zamówienia 1. 2. Jednocześnie oświadczam(y), iż za działania i zaniechania wyżej wymienionych podwykonawców ponoszę(simy) pełną odpowiedzialność w stosunku do Zamawiającego jak za swoje własne.

otrzymałem(liśmy) wszelkie informacje konieczne do przygotowania oferty,

akceptuję(emy) treść Warunków Zamówienia i w razie wybrania mojej (naszej) oferty zobowiązuję(emy) się do podpisania Umowy Ramowej, zgodnej z projektem Umowy Ramowej, stanowiącej Załącznik nr 10 (dot. części 1), Załącznik nr 11 (dot. części 2) do Warunków Zamówienia,

wszelkie informacje zawarte w Formularzu Oferty wraz z załącznikami są zgodne ze stanem faktycznym,

wyrażam(y) zgodę na wprowadzenie skanu mojej (naszej) oferty do platformy zakupowej Zamawiającego,

jestem(śmy) podmiotem, w którym Skarb Państwa posiada bezpośrednio lub pośrednio udziały [dodatkowa informacja do celów statystycznych]:

tak / nie,

osobą uprawnioną do udzielania wyjaśnień Zamawiającemu w imieniu Wykonawcy jest:

Pan(i) ………………………. , tel.: ……………………….. e-mail: ………………………..

miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 2 - OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAŁUW POSTĘPOWANIU

(pieczęć Wykonawcy)

Niniejszym oświadczam/y, iż w stosunku do reprezentowanego przeze mnie (przez nas) podmiotu nie występują okoliczności skutkujące wykluczeniem z postępowania w oparciu o niżej określone przesłanki:

„Wykonawca podlega wykluczeniu z udziału w Postępowaniu o udzielenie Zamówienia
w następujących przypadkach:

w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert wyrządził stwierdzoną prawomocnym orzeczeniem sądu szkodę Zamawiającemu w związku z realizacją Zamówienia;

w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert wyrządził szkodę Zamawiającemu, nie wykonując Zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta nie została dobrowolnie naprawiona do dnia wszczęcia Postępowania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności;

w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert wypowiedział Zamawiającemu umowę w sprawie Zamówienia z przyczyn innych niż wina Zamawiającego lub siła wyższa;

w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert odmówił zawarcia umowy
w sprawie Zamówienia po wyborze jego Oferty przez Zamawiającego;

w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie
w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe;

wykonywał bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem Postępowania lub posługiwał się w celu sporządzenia Oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tego Wykonawcy w Postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji;

gdy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyli odrębne Oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w Postępowaniu o udzielenie zamówienia;

naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 PZP, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności.

złożył nieprawdziwe informacje mające lub mogące mieć wpływ na wynik Postępowania”

Miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

Załącznik nr 3

Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
(pieczęć Wykonawcy)

Niniejszym oświadczam(y), że reprezentowany przeze mnie (przez nas) podmiot:

Posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

ZAŁĄCZNIK NR 4 – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o ZACHOWANIU POUFNOŚCI

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
(pieczęć Wykonawcy)

Oświadczenie Wykonawcy o zachowaniu poufności

Niniejszym oświadczam(-y), że zobowiązuję(-emy) się wszelkie informacje handlowe, przekazane lub udostępnione przez Zamawiającego w ramach prowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia, wykorzystywać jedynie do celów uczestniczenia w niniejszym postępowaniu, nie udostępniać osobom trzecim, nie publikować w jakiejkolwiek formie w całości ani w części, lecz je zabezpieczać i chronić przed ujawnieniem. Ponadto zobowiązuję(-emy) się je zniszczyć wraz z koniecznością trwałego usunięcia z systemów informatycznych natychmiast po zakończeniu niniejszego postępowania, chyba że nasza oferta zostanie wybrana i Zamawiający pisemnie zwolni mnie (nas) z tego obowiązku.

Obowiązki te mają charakter bezterminowy.

miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 5 – DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY

(pieczęć Wykonawcy)

TABELA A

(Na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu - rozdz. I pkt 5.1. Warunków Zamówienia)

Lp.	Nazwa Wykonawcy lub spółki należącej do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca	Rodzaj usługi [pośrednictwo ubezpieczeniowe / pośrednictwo reasekuracyjne]	Projekt Podobny Ubezpieczenie PD/BI/MB/MLOP dla elektrowni systemowej opalanej węglem o mocy min. 400 MW [1] Ubezpieczenie CAR/EAR/ALoP/DSU dla elektrowni systemowej opalanej węglem o mocy min. 400 MW [2] Ubezpieczenie linii elektroenergetycznych dystrybutora energii elektrycznej (OSD) [3] Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dystrybutora energii elektrycznej (OSD) [4] Ubezpieczenie PD/BI/MB/MLOP dla elektrowni wiatrowych o mocy min. 6 MW lub grupy elektrowni wodnych o łącznej mocy min. 5 MW [5] Ubezpieczenie mienia podziemnego kopalni głębinowej węgla kamiennego lub brunatnego [6]	Lokalizacja ubezpieczanych aktywów [kraj]	Rok zaaranżowania ubezpieczenia [Rok zawarcia umowy ubezpieczenia]	Nazwa ubezpieczanej spółki [pozycja nieobowiązkowa]	Czy Projekt Podobny został zrealizowany przez pracownika pozostającego aktualnie w zatrudnieniu przez Wykonawcę lub spółkę należącą do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca i czy pracownik ten pełnił w Projekcie Podobnym rolę wiodącą ? [TAK / NIE]	UWAGI
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3

miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

TABELA B

(Kryterium pozacenowe - rozdz. I pkt 13.2. Warunków Zamówienia)

Lp.	Nazwa Wykonawcy lub spółki należącej do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca	Rodzaj usługi [pośrednictwo ubezpieczeniowe / pośrednictwo reasekuracyjne]	Projekt Podobny Ubezpieczenie PD/BI/MB/MLOP dla elektrowni systemowej opalanej węglem o mocy min. 400 MW [1] Ubezpieczenie CAR/EAR/ALoP/DSU dla elektrowni systemowej opalanej węglem o mocy min. 400 MW [2] Ubezpieczenie linii elektroenergetycznych dystrybutora energii elektrycznej (OSD) [3] Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dystrybutora energii elektrycznej (OSD) [4] Ubezpieczenie PD/BI/MB/MLOP dla elektrowni wiatrowych o mocy min. 6 MW lub grupy elektrowni wodnych o łącznej mocy min. 5 MW [5] Ubezpieczenie mienia podziemnego kopalni głębinowej węgla kamiennego lub brunatnego [6]	Lokalizacja ubezpieczanych aktywów [kraj]	Rok zaaranżowania ubezpieczenia [Rok zawarcia umowy ubezpieczenia]	Nazwa ubezpieczanej spółki [pozycja nieobowiązkowa]	Czy Projekt Podobny został zrealizowany przez pracownika pozostającego aktualnie w zatrudnieniu przez Wykonawcę lub spółkę należącą do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca i czy pracownik ten pełnił w Projekcie Podobnym rolę wiodącą ? [TAK / NIE]	UWAGI
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3

miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 6 – OŚWIADCZENIE o UCZESTNICTWIE w GRUPIE KAPITAŁOWEJ

(pieczęć Wykonawcy)

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/adres Wykonawcy)

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

**oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów z wymienionymi poniżej Podmiotami:

lp.	Nazwa podmiotu	Adres
1
2

Miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

* oświadczam, że nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów.

Miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

* niepotrzebne skreślić

**wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej

ZAŁĄCZNIK NR 7 – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o ZAPOZNANIU SIĘ z INFORMACJĄ o ADMINISTRATORZE DANYCH OSOBOWYCH

INFORMACJA o ADMINISTRATORZE DANYCH OSOBOWYCH

ENEA S.A. z siedzibą w Poznaniu, ul. Górecka 1, 60-201 Poznań, informuje, że jest administratorem danych osobowych Przedstawicieli, w tym członków Zespołu Specjalistów i Reprezentantów ze strony Wykonawcy. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych wyznaczonego w ENEA S.A.: adres e-mail: esa.iod@enea.pl, adres: Górecka 1, 60-201 Poznań.

Dane osobowe Przedstawicieli, w tym członków Zespołu Specjalistów i Reprezentantów ze strony Wykonawcy będą przetwarzane w celu realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora, tj. w celu umożliwienia administratorowi zawarcia i wykonania usługi pośrednictwa ubezpieczeniowego dla Grupy Kapitałowej ENEA
oraz usługi doradztwa ubezpieczeniowego dla ENEA SA - art. 6 ust. 1 lit. f) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., tzw. ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, dalej: RODO.

Kategorie przetwarzanych danych: imię, nazwisko, stanowisko, adres e-mail, numer telefonu, data urodzenia, miejsce urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji, pesel, nr NIP osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.

ENEA S.A. pozyskała dane od Wykonawcy, tj. ……………………………………………………………..…… z siedzibą w ………………………………….….., ul. …………………………………………………………….

ENEA S.A. może ujawnić dane osobowe Przedstawicieli, w tym członków Zespołu Specjalistów i Reprezentantów ze strony Wykonawcy podmiotom świadczącym na rzecz ENEA S.A. usługi prawne. ENEA S.A. może również powierzyć przetwarzanie danych osobowych Przedstawicieli, w tym członków Zespołu Specjalistów i Reprezentantów ze strony Wykonawcy:

podmiotom grupy kapitałowej ENEA,

dostawcom usług lub produktów, działającym na rzecz ENEA S.A., w szczególności podmiotom świadczącym ENEA S.A. usługi IT, księgowe, agencyjne, pocztowe, kurierskie oraz drukarskie.

Dane osobowe Przedstawicieli, w tym członków Zespołu Specjalistów i Reprezentantów ze strony Wykonawcy, będą przechowywane przez okres niezbędny do zawarcia i wykonania Umowy Ramowej zawartej z Wykonawcą, po czym dane będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa.

Przedstawiciel, w tym członek Zespołu Specjalistów i Reprezentant ze strony Wykonawcy ma prawo:

dostępu do treści swoich danych – w granicach art. 15 RODO,

ich sprostowania – w granicach art. 16 RODO,

ich usunięcia – w granicach art. 17 RODO,

ograniczenia ich przetwarzania – w granicach art. 18 RODO,

przenoszenia danych – w granicach art. 20 RODO,

w przypadku przetwarzania danych osobowych w celu zawarcia i wykonania umowy z Wykonawcą – Przedstawiciel, w tym członek Zespołu Specjalistów i Reprezentant ze strony Wykonawcy ma prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jego danych osobowych na potrzeby realizacji takiego celu.

Realizacja praw, o których mowa powyżej może odbywać się poprzez wskazanie swoich żądań przesłanych Inspektorowi Ochrony Danych na adres e-mail: esa.iod@enea.pl.

Przedstawiciel, w tym członek Zespołu Specjalistów i Reprezentant ze strony Wykonawcy ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli sądzi, że ENEA S.A. przetwarza jej dane osobowe z naruszeniem przepisów RODO.

Potwierdzam zapoznanie się z zamieszczoną powyżej informacją ENEA S.A. o sposobie i celu przetwarzania danych osobowych.

Oświadczam, że dopełniłem obowiązku informacyjnego wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia w niniejszym postępowaniu.

Miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 8 UPOWAŻNIENIE UDZIELONE PRZEZ WYKONAWCĘ

UPOWAŻNIENIE
(pieczęć Wykonawcy)

Upoważnienie udzielone przez Wykonawcę do podpisania oferty i załączników oraz składania i przyjmowania innych oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy w postępowaniu na:

„Usługi pośrednictwa ubezpieczeniowego dla Grupy Kapitałowej ENEA oraz usługi doradztwa ubezpieczeniowego
dla ENEA SA”

W imieniu ………………………………………………………………….………………………….………………………..

upoważniam Pana/Panią ……………………………….......................………………………….. urodzonego/ą dnia ……………………………… w ……………………………………………., PESEL: ………………………………………….. do:

podpisania oferty,

podpisania wszystkich załączników wg Warunków Zamówienia stanowiących integralną część oferty,

składania i przyjmowania innych oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy w przedmiotowym postępowaniu,

zawarcia umowy na w przedmiotowym postępowaniu.

miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 9 ARKUSZ Z PYTANIAMI LUB POSTULATAMI WYKONAWCY

(pieczęć wykonawcy)

Lp.	Treść pytania lub postulatu Wykonawcy
1
2
3
4
5
6
7

* pola niezapisane należy przekreślić

miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

Zgodnie z pkt 13.3 nie wyższy niż 7%. Zaproponowane wynagrodzenie stanowi kryterium oceny ofert.

Zgodnie z pkt 13.3 nie wyższe niż 450,00 zł netto. Zaproponowane wynagrodzenie stanowi kryterium oceny ofert.

Do uzupełnienia przez Wykonawcę